12年前，在國內一家頂級醫藥集團工作的王宇（化名），借出差的機會，在企業重點布局的大城市三甲醫院之外，順便跑了跑社區衛生診所和縣級醫院。

那一年是2009年，剛畢業不久的王宇負責了一款心腦血管產品，這是一款西藥，也是該品種在國內的第二個仿制藥。這款產品曾頗受醫學教科書和診療指南推薦，在首仿完成了國內醫院的市場拓荒之后，迅速成為該企業的利潤支柱。

讓王宇驚訝的是，這款在大城市三甲醫院熱銷的產品，基層醫生聽都沒聽過。

而占領縣級醫院及社區、鄉鎮衛生院的是步長、以嶺、天士力等藥企。這些以中藥注射藥為拳頭產品的藥企，它們的產品是縣級醫院及以下基層衛生醫療機構輻射的9億老百姓耳熟能詳的腦心通、丹紅注射液、通心絡膠囊、養血清腦丸等中成藥。

以西藥為主的企業，尤其是注重學術推廣和合規性的外資藥企，更覺得縣域醫療機構是一塊難下嘴的骨頭。

這一現象，體現了過去二十年中國用藥市場格局：越往縣級及以下基層醫療機構，中成藥占比越高，越往城市的公立醫院，西藥占比越高。直到2019年，占城市公立醫院不到百分之二十的中成藥，卻占鄉鎮衛生院用藥的近一半。

那時的王宇并不把步長等藥企當成競爭對手，也并不在意病人數量稀稀拉拉的社區衛生院。

盡管是“順便下基層”，王宇還是跟基層醫生介紹了一下自己公司的明星藥品。他試著總結出一套溝通技巧，給基層醫生強調哪些大醫院、哪些大醫生，也在用這個藥。

他當時沒有想到的是，12年以后，這套溝通技巧卻派上了用場。

從2012年開始，縣域市場不僅開始成為他所在的同類國內頂級藥企的兵家必爭之地，而且也成為賽諾芬、輝瑞、阿斯利康等外企開始重點布局的區域。

而當時在基層醫療機構占據絕對優勢的步長制藥等企業，卻在2019年“最后的輝煌”之后，在2020年銷量明顯下跌。

過去20年，為何中藥注射液偏愛縣域醫療機構

以中藥注射液為主的中成藥，一度充斥基層醫療機構。

2017年、2018年的數據顯示，在城市社區，排名前10的藥企中，7家外資，3家本土，排名前三的是拜耳、輝瑞、賽諾菲；鄉鎮衛生院的銷量前10均為本土企業，主要是中成藥、抗生素和活血化瘀的藥物。

這一現象背后是一個殘酷的現實——中國醫療資源發展的極度不平衡。

三級醫院像是一個巨大的抽水機，不斷虹吸周邊地區的患者，50個大中城市的1600家三級醫院，面向3億人口，一號難求；幾十萬家縣各級別醫院、村衛生室輻射9億人，卻門可羅雀。

基層醫療機構困境重重：沒有病人、優秀醫生留不住，以藥養醫的占比越來越高。

隨之導致一個惡性循環，基層醫療機構的診療水平越來越下降，疑難雜癥和危重病癥往往都去了城市三級醫院，留在鄉村的，要么是腿腳不便的老人，要么是無關痛癢的感冒發燒或是不致命的慢性病人。

以慢病或小病患者組成的病人群體，成為一些效果有限的高回扣藥品泛濫的溫床。

此外，當西方醫學理念逐漸深入城市三級醫院，醫生處方中逐漸以西藥為主，而在地域遼闊的鄉村，傳統的中醫治療方案更受到醫生和患者歡迎。基層醫生水平良莠不齊，大部分人沒有經過現代醫學培訓，拿捏不準西藥的用量和副作用，因此，看上去更穩妥安全的中藥在基層更為盛行。

基層醫療機構的醫患生態圈，被中成藥企業敏銳捕捉到。一位中成藥企業戰略市場部人士告訴八點健聞，對于中藥企業來說，縣域下沉是趨勢所在，公司在過去二十年對于縣域的資源和人員的投入，也遠超過市區的大醫院。

這些中藥品種和中藥企業，早年在基層市場可謂如魚得水。醫生和藥企之間的一筆筆利益往來 ，間接決定了患者最終用什么藥品。

其中的中藥注射液，從2016年起就在中國公立醫療市場中占據千億規模，是出了名的低成本、高利潤，臨床效果不明確、但又吃不死人，是業內公認的比較容易給回扣的品種。比如，僅在2016年判決的三起相關案件中，福建省上杭縣不同鄉鎮的衛生院藥房負責人、院長均因收受步長制藥業務員的藥品回扣被判受賄罪。

這一時期，國內藥企主要還是銷售驅動，銷售費用和人員一直保持占比最高。鄉村市場更強調“帶金銷售”游戲規則，給了中藥企業迅速覆蓋的機會，也擋住了跨國藥企試圖進入的腳步。

2010年之前，對重視合規性的跨國藥企來說，縣域醫療機構尚不足輕重。他們的創新藥剛剛進入中國，正享受著全球專利保護期內獨占市場的優勢，在城市公立醫院已賺得盆缽皆滿。創新藥用藥量小、地域分散的縣域市場，自然不會是他們的視線焦點。

此外，跨國藥企擅長學術推廣，面對相對重視學術的大三甲醫生時，他們的優勢不言而喻。但當他們來到縣域市場，醫生水平素養的差距讓跨國藥企進入基層時遭遇“滑鐵盧”。縣級及以下醫療機構的大多數醫生們，如果沒有學分要求，不是醫院強制，很多基層醫生并不愿意花費額外時間去學習，即便學習了新的技術，但基層沒有病人，很快也就將這些知識遺忘。

縣域醫療機構面向的病人群體是相對比較固定的，決定了基層醫生日常接觸的就只有寥寥數種疾病，他們沒有提升診療水平和職位晉升的壓力，做“萬年主治”等待60歲退休，當上科室主任幾乎就是職業巔峰。一位縣域醫藥專家甚至調侃，下班后，大部分基層醫生們的日常生活是打牌、麻將、泡澡。

多位跨國藥企代表委婉地表示，基層的醫生（對藥品回扣的要求）是比較直接的。外資企業有合規性要求，主要以舉辦學術活動的形式來推廣藥品，國內企業則是“學術活動也得做，錢也得給”。更是有外資代表直言，“衛生院的游戲規則，很長時間內，我們進不去”。

醫改政策導向

使藥企開始下沉到縣域醫療機構

王宇剛參加工作的2009年，恰好趕上了中國歷史上被稱為“新醫改”的重磅醫療體制改革文件發布。

“強基層”、“分級診療”是新醫改的兩個關鍵詞，直到10年后又一輪醫療改革，這兩個詞仍是醫改領域最時髦的詞匯。有人總結，基層醫療的能力提升，關系著整體醫改的成敗，是未來醫改的關鍵目標和突破點。

新醫改以來，財政一直在投入大量資金，建設基層醫療體系。同時用醫保報銷比例的差異，試圖分流過分擁擠的大型三甲醫院的病源，引導病人在基層醫療機構進行常見病、多發病的診療和轉診康復。

具體到醫藥領域，一項重大舉措就是建立基本藥物制度。

按照新醫改規劃，城鄉基層醫療衛生機構應全部配備、使用基本藥物。基本藥物全部納入基本醫保藥品目錄甲類，報銷比例高于非基本藥物。此后歷經2012、2018年兩次增補，基本藥物目錄中的藥品漲至685種，其中西藥417種、中成藥268種。

基藥目錄的出臺，使企業忽然燃起了對縣級醫院及以下的基層市場的信心，產品進入基本藥物目錄的廠家，開始在縣域醫療機構布局銷售團隊。

王宇負責的這款一度在城市公立醫院暢銷的產品沒能進入國家基本藥物目錄，沒能搭上在縣域醫療機構銷量增長的順風車。

后來這款產品命運多舛，2019年它被調出國家新版醫保目錄，并納入2019年第一批國家重點監控合理用藥目錄，從此跌落神壇。

納入重點監控目錄的20個藥品，還包括一度在縣域醫療機構風頭無二的丹紅注射液、腦心通等產品。

2019年之后，基層醫療機構中的中藥注射劑銷量大減，一下子空出來的那塊市場，使跨國藥企開始布局自己的縣域團隊，擴面下沉。

2011年，賽諾菲成立了跨國藥企中首個針對縣域醫療的獨立事業部，目前覆蓋了全國1600多個縣域。2015年初，阿斯利康成立了縣域醫院團隊，從最初的150人發展到目前3500人左右。除此之外，輝瑞、拜耳、默沙東、葛蘭素史克等各大外資藥企也在大力招聘基層醫藥代表。

這些最早決定攻入縣域的跨國藥企，往往都有治療慢性病的產品。中國有2.7億高血壓患者、1.3億糖尿病患者，他們一般在大醫院得到診斷，但后續的定期隨訪、續方開藥，一般是就近選擇醫院——這是跨國藥企們在大三甲醫院市場飽和后，可以想象到的在縣域醫療機構的開拓空間。

醫聯體、醫共體建立的藥物下沉渠道

對多數藥企看來，在城市公立醫院的開發幾近飽和的情況下，縣域市場看上去極其誘人。

根據2019年中國衛生健康事業發展統計年鑒，全國有1.62萬所縣級醫院，3.6萬個鄉鎮衛生院，61.6萬個村衛生室。雖然單個醫療機構的藥品使用量不高，但總量上卻完全能與三級醫院媲美。它們如同分散在中國版圖上的小火苗，每一處顯得微弱而昏暗，但匯聚起來就能野火燎原。

但這個看上去很美的市場，對過去二十年習慣了在大城市公立醫院推廣藥品的藥企們來說，初進入時，一時間不知如何上手。

縣域醫療市場極其分散，上有縣級醫院，下有衛生院、村衛生室， 一個個跑下來很耗費功夫。而且，由于縣域購買力比較弱，產品定價不能太高，藥企很難像對待核心城市的核心醫院那樣，雇大量醫藥代表開展專業推廣。

很多企業放棄部分利潤，轉而尋求代理商的幫助，希望借著代理商的資源、渠道和人脈優勢，快速實現產品在縣域市場的覆蓋。

即便是藥企組建面向縣域市場的直營隊伍，也是一個人負責多個產品，不會像核心醫院那樣一個科室就派幾個醫藥代表。在廣闊而又分散的縣域市場，這種方式，效率的低下可想而知。

此外，擅長學術推廣、重視合規性的外資藥企，在基層醫療機構進行學術推廣時，也碰了一鼻子灰。

“臨床帶動”是外資藥企推廣藥品的黃金法則。通過“參與醫生的診療過程，慢慢推廣產品”的對大城市三甲醫院醫生奏效的方式，在基層醫療機構卻一再遇阻。

一位縣域醫藥專家表示，當他們提出幫助基層醫院搭建診療系統時，許多基層衛生醫療機構難以理解。在基層醫生傳統的認知中，醫藥代表就是“帶金銷售”。重視學術推廣的藥企認為，開具處方只是診療環節中的最后一步，前期還有診斷、識別、搶救等環節。

此時，國家的一項醫改政策，給面對縣域市場茫然無措的外企，打開了一扇門。

從2017年開始，為提高基層醫療機構的診療能力，國家層面開展了醫聯體、醫共體建設。在城市，由1家三級醫院為牽頭單位，聯合若干城市二級醫院、康復醫院、護理院以及社區衛生服務中心，構建“1+X”醫聯體，縱向整合醫療資源；在鄉村，以“縣醫院為龍頭，鄉鎮衛生院為樞紐，村衛生室為基礎”，構建縣、鄉、村三級聯動的縣域醫療服務體系。

2019年5月醫共體方案的出臺，更是將分散在各地的縣域醫療機構捆綁起來，也讓觀望縣域市場的企業看到了突破口。

2019年10月，國家衛健委宣布將在567個縣（市、區）試點建設縣域醫共體，推動優質醫療資源下沉和資源共享，打造成耗材、用藥、采購、貨款、醫保方面的“五統一”。在縣域醫共體內，縣級醫院享有絕對的管理權、經營權、分配權。就連用藥目錄都是統一的，由牽頭的縣級醫院的醫院管理者、醫共體藥品管理中心的負責人，統一和藥企進行議價談判。

即便沒有進入基藥目錄的藥，只要有上級醫生的處方流轉到醫共體內的基層醫院，基層醫院就可以向牽頭的上級醫院藥劑科進行采購，間接打通了非基藥進入基層的通路。

藥企們開始通過醫聯體牽頭的三級醫院的專家、醫共體的主導者縣醫院，將自己的產品推廣到在醫聯體、醫共體體系中的鄉鎮衛生院、村醫務室。

大醫院專家的下沉，帶來了基層用藥、治療觀念的更新。王宇發現，臨床帶動的銷售法則，隨著三級醫院醫生的下沉，開始在基層醫療機構奏效。

基層醫療機構的診療能力，近幾年有所提升。賽諾菲醫藥代表左志杰（化名）記得，以前縣域很少有能開展介入手術的，但是隨著胸痛中心的搭建，介入手術已經變成了縣醫院的基本要求。

較早進入了三級醫院的外資企業，學術能力已受到大醫院醫生的認可，他們在基層醫療機構的科室建設方面，也有所參與。

維持縣醫院胸痛、卒中兩大中心的運轉，是左志杰最重要的日常工作。

以腦卒中為例，大部分患者沒有得到有效的救治，如何使這些患者更早地到達有救治能力的醫院，讓患者在3小時的黃金搶救期內得到救治。根據病人情況，嚴重的立刻送往大醫院，情況可控的在縣醫院開展手術治療，將病人的預后影響降到最低。

診療環節的最后一步，落在了開處方上。左志杰負責的主要產品包括：硫酸氫氯吡格雷干凈（心血管用藥）、胰島素（糖尿病）和肝素（抗凝）。

在和醫生打交道時，左志杰要做的是幫助醫生更新治療觀念，比如，一些醫生的抗凝觀念不全，臨床上習慣用輔助用藥來活血化瘀（如腦心通），不僅患者的癥狀沒有得到改善，基層也因長期使用這些吃不死人又效果欠佳的藥品，診療能力難以得到提升。

伴隨中藥注射液企業在基層醫療機構銷量大幅下滑的是跨國藥企在基層銷售的數量逐漸增多：外資藥企2018年在二線、三線、四線城市增長率分別高達10.9%、11.9%、8.8%；2019年數字進一步提高，在二線、三線、四線城市增長率分別高達13.8%、15.5%、22.3%。

集采之后，創新藥下基層

新醫改10年，王宇一路從產品專員成長為大區經理，這已經接近醫藥代表職業生涯的最高點。他感慨：現在的醫藥行業與十年前相比完全是兩個環境。

近幾年國家政策頻出，直指醫藥行業所有環節。醫藥行業已經告別了多年的野蠻增長時代，開始由銷售驅動轉為創新驅動，也讓習慣于以往藥品銷售模式的醫藥行業求職者面臨極大危機。

李木（化名）已經在“宇宙藥廠”輝瑞工作了2年多，經手的也是輝瑞的“拳頭產品”立普妥、絡活喜。這兩款藥是世界處方量最大的降脂降壓藥。

2018年剛入行時，在沿海省份的縣域市場和三線城市市區之間，李木選擇了前者。他相信基層市場前景遼闊，有著大量的慢性病病人。

李木的判斷并沒有錯。在分級診療的大環境下，城市醫院渠道占比越來越小，縣域醫院和社區衛生服務中心占比越來越高，且保持較快增長。

但很快，他就遭遇了醫藥行業最大的變革——從2019年開始的國家藥品集中帶量采購，輝瑞的兩款拳頭產品在帶量采購中沒有中標。

無論自家品種中標與否，都意味著銷售團隊的縮水，醫藥代表們面臨著被裁撤或者換工作的命運。

當原先的王牌產品失去光環，藥企會尋求推廣其它品種，“當做一個產品賺不到1000塊時，就去做10個每個能賺100塊的產品。”李木現在將60-70%的精力放在泌尿和皮膚的新產品上，負責這些藥品在縣級醫院的開發準入。

集采之后，阿斯利康、賽諾菲、輝瑞等外企都在對基層市場進行人員調整和優化。李木也曾在去與留之間掙扎，最終，他沒有選擇拿賠償一走了之，而是冷靜下來思考自己的未來方向。

接受采訪那天下午，李木剛剛參加完一場面試。面試方還是跨國藥企，只是區域由縣域變成了市區，品種由慢性病變成了創新藥。他現在只看好兩類產品：絕對的首創，以及絕對的首仿。

他的判斷，和跨國藥企最新布局暗相輝映。

外資藥企一方面將縣級普藥團隊不斷縮減，并將特藥縣級團隊擴大。2020年4月，阿斯利康宣布成立縣級腫瘤團隊，要做到平均每個縣都有一個專職的腫瘤代表覆蓋。在醫藥代表群里，已經有人開始討論腫瘤藥、甚至PD-1在縣域好不好賣。

下一步，縣域市場會迎來本土創新藥公司和傳統跨國外企的創新藥大戰嗎？